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1.※ご利用のご意見・ご感想など自由にご記入ください。 　（2000字以内でお願いいたします。）
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店舗名：  ちりめん亭  店 ご利用日時：     月    日  時頃
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※フリガナ		姓  名
性別		女性  男性 年齢   代
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